姓  名

性  别

民    族

班  级

学  号

出生日期

免于执行原因

（后附：假条、病例、残疾证等复印件）

辅导员签字

任课老师签字

院

体

育

工

作

部

门

意

见

                                签章（字）：

                                      年      月     日