申报单位（盖章）： 申报日期： 年 月 日
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活 动 组 织 情 况 |
活动时间 |
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活动地点 |
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活动内容、名称 |
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参加人员及人数 |
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活动负责人 |
签字： |
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使用车辆 |
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安全保障措施及预案 |
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所属部门 意见 |
负责人签字： 年 月 日 |
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安全工作处 审批意见 |
部门负责人（签章）： 年 月 日 |
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主管领导 意 见 |
主管领导（签字）： 年 月 日 |
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备 注 |
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注：此表一式贰份，单位留存一份，一份送安全保卫处备案。